主管的哀愁----腰痛、手痠、腳發涼 (PART 2---案例分析)

這個案需從脊骨力學(骨盆和足踝力學)和肌筋膜理論(Anatomy train)去同時探討。

    由過去的文獻已經證實，當薦椎旋轉時，會產生旋轉同側邊的功能性短腳，而腰椎第五節(L5)勢必會因為代償而往對側旋轉，以及往上脊椎的一連串代償。

   

    在1969年，TePoorten學者也提出，當有薦椎旋轉時可能同時會產生T10/11旋轉角度(ROM)變小，T3/4周圍軟組織異常(變緊)，C0/C1/C2旋轉功能減少。

    然而，每位個案情況都不一樣，這位患者的左側梨狀肌(piriformis m.)偏緊，薦椎往右旋轉(Right on Right)，同時這位患者的右腳是功能性偏短，在L4/L5/S1、T10/T11、T4/T5有壓痛感，症狀則是左腰痛、右手痠，雙腳發涼。也可從過去學者的研究發現映證，有諸多相似之處。

   

    從足踝力學出發，可以知道功能性短腳那一側，前脛肌會因為代償性足踝內旋(foot pronation)而有過度拉扯的現象，同側膝蓋外翻(knee valgus)，骨盆同側旋轉…(不同的解剖面出發會有許多不同的代償，就不在此贅述)…頭會往對側側彎，而C0/C1/C2的偶合機制(couple motion)，會讓頭往同側旋轉。

http://fixflatfeet.com/wp-content/

換句話說，這位個案是右側功能性短腳，代償的結果可能會讓右膝偏外翻、頭偏左側彎和右轉，導致患者有膝蓋磨擦感和頭左轉角度受限。

    但是代償機制會上下左右影響，往往因人而異，從骨盆和足踝力學模型解釋，僅做臨床一定層度的參考。我認為以脊骨力學來看尚無法完全解釋為何放鬆脛前肌可以改善頭左轉的角度受限。

http://restore-pt.com/

    所以我們需要再結合肌筋膜理論，筋膜具有力量傳遞的效果，當一邊收縮變緊時，另一邊就會被拉扯，循一定軌道互相牽制互相影響，就像列車鐵軌一般。

最符合這位個案狀況的就是肌筋膜列車裡面的前旋線(Spiral line)模型。可能右側前脛肌(Tiabialis ant.)太緊，繼而影響右側頭夾肌(Splenius m.)張力增加，間接限制了頭左轉的角度。

http://static.squarespace.com/

此旋線也會誘發膝蓋往內旋(詳細內容請參考Anatomy train一書，在此不多加贅述)，可直接與上述的脊骨力學相呼應。

    但這都是事後分析解釋，若你問我臨床上一開始怎麼知道要處理脛前肌改善頭部旋轉角度?? 老實說，我也不知道，很多時候你只能土法煉鋼仔細去找出所有可能影響的地方，再一個一個去測試。所以，我還要提供一個『平衡』的概念。當身體受到外來的刺激(包括姿勢不良、肌肉勞損、受傷…等)，可能會產生一連串的反射或代償試圖去平衡身體的狀況，當身體無法再平衡、無法再負荷的時候就會產生症狀，那無法再平衡的地方有可能位於症狀區域也有可能遠離症狀區域，你必須去找出來!!!

而這個個案也只是剛好放鬆脛前肌可以改善頸部功能罷了，變成一個臨床經驗，但卻不一定適用於下一個病人…。

文獻參考：1. TePoorten BA. The piriformis muscle. J Am Osteopath Assoc. 1969;69:150-160.

                    2. Anatomy Train 2nd Edition.

                    3. Podiatry Biomechanics

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主管的哀愁----腰痛、手痠、腳發涼 (PART 1--案例分享)

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作者：林晉熯 院長
            晉熯脊骨物理治療所


        做徒手脊椎治療久了，會發現，腰痠痛和頸部痠痛大多常會跟隨著發生。

示意圖http://www.painsolution.us/

    這次要分享的案例是約五月中旬找我尋求協助的58歲女性財務主管。主訴是右手痠、左側腰痠痛、右膝在彎曲時會有骨頭碰骨頭的摩擦異樣感，以及雙腳腳趾有冰凍感。

示意圖 http://imbuebody.com

    她告訴我說：「除了沉浸在工作之外，腰痛、手痠似乎沒間斷過，而且雙腳的腳趾有冰凍感，就連現在熱得要死的夏天，我都還穿著厚棉襪，就像是氣血不通的感覺似的…。去看過很多醫生，包括每星期開車到桃園八德去給中醫針灸、找復健科作頸腰椎牽引、神經內科、甚至身心內科…吃了抗憂鬱藥物…都沒有獲得改善…。尤其是在下班後要離開座位時發現，我的手和腰快感覺到不是自己的一樣。最近發現右腳膝蓋關節也有怪怪的摩擦感…」

過去的X光和MRI檢查發現腰椎第四五節有輕微退化。

X光檢查發現膝蓋沒有問題，而個案沒有作過頸部的光學檢查。

也做過全身健檢，包括抽血檢查過也沒有任何問題。

無心臟病、糖尿病、高血壓或任何特殊疾病的病史。

經過理學評估後發現:

1.      坐姿下，頸部往右轉+右側彎+後仰明顯誘發出右肩頸痛和手痠的症狀。

2.      雙側頸部周邊的肌肉張力較高，尤以右側斜方肌和斜角肌更明顯。

3.      坐姿下，頭向左轉時，明顯的角度較小(約45度)，有代償性肌肉收縮。

4.      站姿下，將腰轉的跟麻花繩一樣，腰部功能性動作都沒有症狀變化。

5.      在趴著的時候，在L4/5，L5/S1，T10/11，T4/5有明顯壓痛點。

6.      雙側臀大肌偏緊，尤以左側梨狀肌有明顯激痛點。

7.      薦椎偏右旋轉(Right on Right)。
8.      功能性長短腳，右短左長。

    主訴有雙腳冰凍感，但觸診時卻發現皮膚是溫熱的，與週遭皮膚溫度、顏色沒多大差別，雙腳也沒有靜脈曲張現象，抓捏雙側小腿肚也沒有壓痛感。所以暫時排除掉周邊血管循環問題(譬如DVT)。

因為這種感覺異常屬於不正常的神經症狀，再進一步檢測深層肌腱反射，發現…

DTR  Knee jerk R/L (++/+++)

         Triceps reflex R/L ­(++/++)

         Biceps reflex R/L (++/++)

         Brachioradialis R/L (++/++)

左側膝反射有明顯增加，其餘正常。

然而在膝關節作STTT檢測後，沒發現什麼異常。

綜合以上，發現…

1.      判斷雙腳趾冰凍感等異常感覺的問題來自胸椎。

2.      忙碌工作後的手痠來自頸椎問題的神經症狀。

3.      左腰痠痛的症狀可能來自於左側梨狀肌太緊和薦髂關節功能異常所致。

4.      膝蓋有摩擦感的問題當下還不知道…

於是開始處理當下所發現的問題…

1.      針對頸椎右側C5作動態關節鬆動術(MWM)，配合右轉+側彎+後仰的動作可改善肩頸痛的症狀。再幫頸部作脊骨調整和肌筋膜放鬆來舒緩肌肉的緊張。

2.      舒緩梨狀肌和調整薦髂關節後，右腰痛的症狀也隨之解除。

3.      對胸椎作治療性測試發現，壓T10時合併有悶痛感，對T10作鬆動術後讓患者的雙腳冰凍感有顯著性改善。

可是……患者的膝蓋摩擦感，以及頭左轉的旋轉角度不夠的問題還是沒解決…

http://www.suddenkneepain.com/

第一次的治療就這麼結束了…雖然不夠盡善盡美…但也是有解決八成的問題…

然而…這就是這個個案特殊的地方了…

    第二次治療時，也先依循第一次的治療方式先處理手痠腰痛的症狀。同時再更仔細的找尋所有可能的原因，包含身體所有的激痛點和肌肉關節緊繃處。

    發現…在坐姿下，壓迫右側小腿的前脛肌(tibialis ant.)，明顯改善了頭左轉的旋轉角度，在按摩前脛肌約5分鐘後，在起來活動一下竟發現，不只頸部旋轉角度增加了，右膝的摩擦感也消失了，整隻腳輕了許多。

示意圖http://www.livestrong.com/

    這位個案在治療三次後，病情可以說是好了大半，就去大陸開心出差去了，希望她的症狀穩定可以維持囉~~開心出差開心回家~~!!

    由以上治療過程就可以知道這個患者可以說是幾乎全身都有問題，但是偏偏臨床上這類的患者又很多，也常會發現腰椎背痛的患者常漸漸伴隨著肩頸也容易痠痛的現象…可以說是脊椎一連串代償的系統性問題，不僅會產生擾人的症狀，甚至有部分功能性動作異常，這都需要我們審慎視之…

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