雙腳發涼...真是氣血不通嗎??? (案例分享)

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作者：林晉熯 院長
            晉熯脊骨物理治療所

        這幾天常聽到患者說氣血不通、氣血不通的，到底何謂氣血不通呢?? 這詞幾乎已經快變成很多民眾的疑難雜症的代名詞了。  

    這次要分享的案例是在我今年七月底遇到的，這個案例讓我印象深刻，所以就提筆分享給各位了。

        這是某協會的總務，女性，年齡約50歲，一來就跟我說雙腳會時常發涼，尤其是疲累的時候，偶爾也有腰痠症狀，照過X光片後，診斷是腰椎L4/5退化。患者認定是血路不通導致，過去吃了快一年通血路的藥；也有作過腰椎牽引幾個月，卻一直沒有改善，症狀依舊時常發生。不管夏天、冬天、白日或黑夜，穿著包鞋或是脫鞋，都一樣雙腳會發涼，而症狀位置發生於膝蓋以下到腳趾。個案本身沒有糖尿病、心臟病或其它特殊病史。只有輕微血壓偏高，但是飲食作息與規律運動控制得蠻好的，所以血壓穩定。

        若真的是氣血不通，吃了一年的藥也應該好了吧!! 若真是腰椎退化引起的，牽引也一段時間了，總會改善吧!!但是個案都說沒有，症狀依舊，而且還一直執著告訴我就是血路不通導致，還一直問我有沒有比較好的『藥』推薦給他吃，感情好我竟成了賣藥的了…(這就是我印象深刻的原因…囧rz)

        我還是一直強調，若真是氣血不通，吃那麼久又那麼多的藥了，早該痊癒了，怎麼還在氣血不通?? 難道不會是其他問題導致的嗎?? 

        既然診斷說是退化，那我就先從腰椎動作測試開始囉。但是不管是腰椎前彎、後仰、側移、側彎，將腰扭的跟麻花繩一樣，還是沒有改善或是惡化雙腳發冷的症狀，連腰痠的症狀都沒有，顯然那些腰椎動作測試與症狀沒有直接相關。

        排除掉末稍血管問題，那雙腳發涼就是屬於神經感覺異常(dysesthesia)，那不會痠痛也不會麻，那也排除掉硬膜壓迫(dura sign)和神經根壓迫(root sign)的問題囉，這種感覺異常是屬於脊髓受壓迫或是病變會有的症狀(cord sign)，於是我開始測試深層肌腱反射(DTR)，發現...

Bil. knee jerk(+++/+++)

Bil. Biceps reflex(+++/+++) 

Bil. Brachioradialis reflex(+++/+++) 

判斷她的雙腳發涼症狀來自於頸椎的問題。

        在頸椎也找到在C5/6處有明顯壓痛感，週遭肌肉也較痠痛，於是我就開始作頸部的肌筋膜放鬆術，約10分鐘過後，再請她起來走走看，很快的雙腳就比較正常了，她就說氣血終於通了………真是暈倒…怎麼還在氣血…XD

    由此可知，這位個案的所謂雙腳發涼症狀主因是頸部脊髓壓迫的神經症狀，我懷疑可能有椎間盤突出壓迫，併發週遭肌肉緊繃筋攣導致，可惜沒有核磁共振佐證。

        這位個案在經過約3次的對症治療後，雙腳已經不再有發涼的症狀了，算是解決了她長久來的捆擾。也因為她這次的脊髓壓迫症狀(cord sign)，只是感覺異常，還沒有到肌力或是功能動作缺損，才會痊癒那麼快吧!! 因為一般脊髓壓迫的神經症狀預後可不是那麼好啊。還好早期發現，還不嚴重的時候，早期治療囉~~



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足跟痛到走不動，怎麼辦??(PART II --個案分析)

               在過去諸多文獻都告訴我們小腿後肌過緊，步態表現上，會影響整個足踝力學機制，減少步態承重期時的後旋角度(Pronation)而降低足弓對衝擊力的舒緩，並使足底筋膜過度拉扯而發炎。 
 
    因此伸展小腿後肌有助於足底筋膜炎的改善，這在過去也已經有許多文獻證實。

 然而在2012年學者Abbassian A. 於Foot & Ankle int.期刊中發表了一篇研究報告，針對腓腸肌內側作鬆筋手術(Proximal Gastrocnemius M. Release, PGMR)來改善一年以上保守性治療無效的17位足跟痛患者(共21個足跟有筋膜炎)，手術後平均追蹤兩年，獲得高達81%的顯著性改善或痊癒。

 綜合以上，就不難理解為何我在處理這位個案的足跟痛時，以肌筋膜放鬆術解除小腿後肌內側的緊繃處(taut band)得以迅速改善疼痛了。

 但每個人都適用嗎? 那倒未必!!來台授課的澳籍物理治療師就跟我分享過治療頸椎C0/C1來改善雙腳足跟痛的案例呢~~所以還是得經過醫師或物理治療師詳細評估才知道。~~~~~這也是臨床有趣的地方啦~~~~

Reference: Foot Ankle Int. 2012 Jan;33(1) Abbassian A, etc. Proximal medial gastrocnemius release in the treatment of recalcitrant plantar fasciitis.



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足跟痛到走不動，怎麼辦??(PART I --個案分享)

    今年九月份的時候，一位約55歲的女性走路一跛一跛的來找我，主訴右腳足跟痛，照了X光後，發現足跟長了骨刺，懷疑是長骨刺引發的疼痛。

 

示意圖http://www.myfootdocs.com/heelpain.html

        檢查後發現患者本身的職業需要長時間站立，大多數時候都是穿著拖鞋。早上起床時踩的前幾步會特別痛，之後疼痛略有減輕，但是長時間站立或行走後也會更痛，這樣的狀況已經有約一個月了。在足跟底部靠內側(Medial calcaneus tubercle)明顯也有壓痛感。

        根據上述發現，配合X光診斷，應該就是典型的足底筋膜炎(Plantar fasciitis)。

根據標準治療模式，不外乎就是電療+熱敷+超音波治療，外加個小腿後肌伸展(Calf m. stretch)，一個禮拜至少三次治療，並且多休息，有依照上述原則治療的，大多約在1~3個月有顯著性改善。

 ~~但是我會拿出來分享就是有其特殊之處，呵呵~~不好意思賣了個關子!!~~

    在過去臨床治療數年的時間裡，大多數足跟痛的患者會有小腿後肌和大腿後肌(Hamstrings m.)偏緊的狀況，又以小腿後肌過緊最為常見。

    在為這位患者作檢查時發現，腳踝前屈角度偏小(Limited ankle dorsiflexion)，同時小腿後肌近端內側有明顯緊繃硬塊(Taut band)，一揉的話患者立馬痠痛的哇哇叫。我便用力指壓住這硬塊，並請患者站起來踏步(Muscle Release With Movement, MRWM)，患者馬上有足跟痛減緩的感覺。

   

    這倒是個與症狀有直接關聯的發現，於是我馬上請患者趴在床上，針對小腿後肌的緊繃硬塊作肌筋膜放鬆術(Friction massage & Ischemic Compression)，約一兩分鐘後，再請患者下床走路感覺看看，患者疼痛馬上少了一大半，約剩4~5分痛(如果以一開始疼痛感為10分計算)。所以我又請患者趴在床上，然後繼續放鬆小腿後肌緊繃處，過了約3~5分鐘，再請患者下床走路看看，主訴除了小腿按摩的壓痛感之外，走路已經不會痛了，然後教她大腿和小腿拉筋運動後，再請他隔天回來複診，也確定足跟痛真的不痛了，便衛教她一番，以降低未來復發機率，這位患者就順利畢業了。

    足跟痛是個極為擾人的症狀，能夠立刻得到改善奇效是很令人振奮的事，分享給大家參考囉!!



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