手麻手痠: 一定是頸椎壓迫嗎?

作者：姚斯元 物理治療師

            晉熯脊骨物理治療所

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“老師,我手會麻” 對每個治療師來說,這句話一定不陌生。

手麻，幾乎是物理治療中最常見的症狀之一了，治療師看到它都跟看到老朋友一樣。

而臨床上，手麻的症狀也常常會和＂神經根壓迫＂作連結。

    常見於頸椎的錯位或是肌肉攣縮造成病患抬頭時壓迫到神經根，造成手掌的麻刺不適感

    但是，並不是每一個病患的手麻症狀都起源於神經根。

手麻真的就是脖子的問題嗎?

透過治療師詳細謹慎的評估之下，有時會得出完全不同的病因。

以下即是一個案例評估過程的分享，也可印證物理治療評估的重要性。

    個案是35歲的女性,主訴為"騎車一段時間後,雙手會麻",其他時候(包括用電腦,低頭看書,轉頭)都不會有任何症狀。 

    經過詳細的詢問病史下,個案並無心血管疾病的病史,平時生活沒有任何會傷害血管神經的不良嗜好(譬如抽菸、酗酒)。也沒有服用任何有神經症狀副作用的藥物｡

    於是，排除掉內科問題（譬如腫瘤壓迫到脊隨），以肌肉骨骼問題來看，如果病人雙手會麻，而且是整隻手的麻，一般來說幾種可能

  

1. 第4胸椎症候群(T4 syndrome)

2. 胸廓出口症候群 (Thoracic outlet syndrome )

3. 頸椎的椎間盤突出 

4. 雙側頸椎神經根同時被壓迫(除非是老年人不然非常的少見)

透過個案的騎車動作分析,可以發現她的姿勢如下:

  

透過圖片可以看到上頸椎是伸展(extension) 而下頸椎是屈曲(flexion)的。或者說簡單一點,上頸椎是往後仰而下頸椎是往前彎的，而胸椎是往前彎的(駝背姿勢)。                    

    再幫個案評估頸部屈曲、後仰、旋轉、側彎等皆不會引發疼痛，個案自敘在平時，頸部的動作也很少引發症狀。甚至長時間低頭看書也鮮少會有不舒服的症狀產生。

    由此可推斷頸椎神經根壓迫亦或是椎間盤突出的可能性也不大。

    而第4胸椎症候群常會在胸椎彎曲時引發症狀；騎車時的頸部動作會使脖子的肌肉會緊

繃而造成胸廓出口症候群。

透過動作分析，我們已將可能性縮小到兩個:

１．第4胸椎症候群(T4 syndrome)

２．胸廓出口症候群 (Thoracic outlet syndrome )

    理學檢查時，病患的神經檢查（肌力，感覺，反射）都是正常。

個案在頸椎和胸椎的動作評估上並未引發任何症狀。而肩頸肌肉都偏僵硬。

    在檢測胸廓出口症候群的測試--萊特試驗(
wright’s test)以及魯斯測試(Roo's test)都是陽性。

    

    評估至此,病患的病因已經逐漸明朗,特別測試都是陽性,而不正確的姿勢以及僵硬的頸椎同時也是胸廓出口症候群的危險因子。   

    胸廓出口症侯群的病因大多是神經受肌肉壓迫造成。我們的神經和血管從頸椎出來之後,會先穿過肩頸肌肉的縫隙之間,然後才走進 

手臂,幫我們傳遞大腦的訊息到手部,但是如果肩頸胸肌肉太緊(譬如: 斜角肌、胸小肌)，肌肉縫隙變小、壓力變大就會造成神經及血管受夾擠，導致手麻手痛的症狀。

                                  

    於是,經過放鬆肩頸和胸廓的肌肉筋膜後，個案在下一次的回診時就跟我說: 

"老師,我現在騎車手就完全不會麻

了" 

這句話應該是全世界的治療師最喜歡聽到的一句話了。

胸廓出口症候群，肌筋膜放鬆示意圖。

    但是症狀解決才只是物理治療的一部分，接下來就是持續的肩頸放鬆與姿勢矯正，預防症狀的再復發。

    總結來說: 雖然大部分手麻的情況都是從頸椎或是胸椎的結構而來,但是還是有一些的案例來自於脊椎以外的結構。

    唯有整體系統性的詳細評估,才能抓出這些病因,進而達到最好的療效。

作者: 姚斯元 主治物理治療師 

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高爾夫球愛好者的困擾：腰痛、肩膀痛、手指痛

作者：林晉熯 院長

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  約58歲的何先生是一位深愛高爾夫球的人，”三日不打球，渾身不對勁”這句話用在他身上一點也不為過。因為下背痛，讓他平時非常困擾，只有在打球的時候才會感到下背舒服些。

 何先生主訴在早上起床時下背痛最明顯，常要滾動個兩三分鐘才好下床；而打球後很明顯會感到右側下背痛，同時併發左側肩膀的痠痛，以及右手中指的敏感疼痛。這樣的病痛已經困擾不知幾年了，去找醫生檢查後也都說沒問題，X-ray也看不出任何異狀。

 在經過問診和理學評估後，發現胸椎向右旋轉角度相較於左邊是受限的(Right trunk rotation limited)，肩膀右高左低；右側腰方肌(Quadratus lumborum)有局部肌肉筋攣的激痛點；右手前臂近端屈指肌(Right flexor digitorum)也有肌肉筋攣。

 主因則是左側臀大肌(left gluteal max.)和右側臀中肌(Right gluteal medius)在神經肌肉控制上較差，因此才會在打高爾夫球揮桿時，產生肌肉代償，致使腰方肌過度負荷筋攣而下背痛；因此在揮桿動作失去整體協調，左側上斜方肌(Left upper trapezius)代償，用力過度而痠痛，同時胸腰筋膜(Thoracolumbar fascia)繃緊鎖住胸椎也會使左側肩膀產生肌肉代償，使其雪上加霜。右手中指痛則是因為在揮桿時的反作用力造成，重複性的大力揮桿使右邊屈指肌肌肉經攣導致的轉移痛。

 右側腰方肌和屈指肌群的肌筋膜放鬆後，症狀立即改善，胸椎旋轉角度也因此增加許多，肩膀的疼痛自然就緩和不痛了，很開心的是早上起床也沒有下背痛困擾，可以自然的下床了。

示意圖

示意圖

另外，在經過六次的redcord neurac懸吊運動訓練，改善左臀大肌和右臀中肌的神經肌肉控制，何先生在療程結束後告訴我說: ｢終於可以用標準揮桿姿勢揮桿，球可以飛更遠啦，以前怕痛都不敢，現在終於好了，真高興。｣

 一個完善的物理治療，除了評估找出主因之外，不僅要放鬆筋攣的肌肉或激痛點，更要強化導致整體代償的肌肉群，強化神經肌肉控制，進而預防傷害的再度發生。

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跑步愛好者的困擾：腿痠、膝痛、肩膀痛

作者：林晉熯 院長

晉熯脊骨物理治療所

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        邁入中年的陳先生以前喜歡打高爾夫，近來卻愛上跑步，常參加國內各種馬拉松賽事。在這三個月來卻發現當跑步超過10公里後，左邊大腿外側很容易痠痛，膝蓋內側以及肩膀右邊也伴隨著疼痛；這近一個月更嚴重，跑不到3公里大腿就明顯痠痛的不能再繼續，只能一跛一跛的回家休息，同時左邊膝蓋外側，和右腳的第三、第四根蹠骨背側也開始痛了。

        陳先生查看網路和書籍資料以為是髂脛束摩擦症候群或坐骨神經痛，於是又拼命的按摩髂脛束，用滾筒滾的痛得要死又

示意圖

沒看到任何成效；練了各式各樣的核心肌群運動也沒看到任何改善；去找很多人按摩、推拿、整脊的結果是除了本身的痛沒改善外又再加上按壓的痛感，痛上加痛，於是前來尋求我的協助。

        根據問診和仔細的理學評估發現左側臀中肌無力，使下肢生物力學失常；再加上身體姿勢代償，胸腰筋膜將胸椎旋轉功能鎖住，導致右側肩膀肌肉因代償而被拉扯。所以每次跑步後就會產生敏感的左側肩膀疼痛感，大腿痛、膝蓋痛和右側蹠骨痛了。

    經過redcord neurac懸吊系統針對左側臀中肌強化神經肌肉控制訓練，以及放鬆左側肩胛骨的肌肉去解除代償後，當場就讓右側

臀中肌訓練示意圖

肩膀的敏感痛感消失，左側膝蓋也變得很輕鬆，走路時的右側蹠骨痛也減輕許多；陳先生在回診時更反應治療後的隔晚去跑步，發現可以跑更長距離才出現些微不適感，很開心的說終於找到真正可以改善他問題的方法了。

        很多人找我作治療時，通常我不會痛哪裡醫哪裡，因為那是發病導致的結果，不一定是病因，反而是在問診了解病情後，客觀的去做整體的理學評估、動作分析，去找出問題的根源，才有辦法解決惱人的痠痛。



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主管的哀愁----腰痛、手痠、腳發涼 (PART 2---案例分析)

這個案需從脊骨力學(骨盆和足踝力學)和肌筋膜理論(Anatomy train)去同時探討。

    由過去的文獻已經證實，當薦椎旋轉時，會產生旋轉同側邊的功能性短腳，而腰椎第五節(L5)勢必會因為代償而往對側旋轉，以及往上脊椎的一連串代償。

   

    在1969年，TePoorten學者也提出，當有薦椎旋轉時可能同時會產生T10/11旋轉角度(ROM)變小，T3/4周圍軟組織異常(變緊)，C0/C1/C2旋轉功能減少。

    然而，每位個案情況都不一樣，這位患者的左側梨狀肌(piriformis m.)偏緊，薦椎往右旋轉(Right on Right)，同時這位患者的右腳是功能性偏短，在L4/L5/S1、T10/T11、T4/T5有壓痛感，症狀則是左腰痛、右手痠，雙腳發涼。也可從過去學者的研究發現映證，有諸多相似之處。

   

    從足踝力學出發，可以知道功能性短腳那一側，前脛肌會因為代償性足踝內旋(foot pronation)而有過度拉扯的現象，同側膝蓋外翻(knee valgus)，骨盆同側旋轉…(不同的解剖面出發會有許多不同的代償，就不在此贅述)…頭會往對側側彎，而C0/C1/C2的偶合機制(couple motion)，會讓頭往同側旋轉。

http://fixflatfeet.com/wp-content/

換句話說，這位個案是右側功能性短腳，代償的結果可能會讓右膝偏外翻、頭偏左側彎和右轉，導致患者有膝蓋磨擦感和頭左轉角度受限。

    但是代償機制會上下左右影響，往往因人而異，從骨盆和足踝力學模型解釋，僅做臨床一定層度的參考。我認為以脊骨力學來看尚無法完全解釋為何放鬆脛前肌可以改善頭左轉的角度受限。

http://restore-pt.com/

    所以我們需要再結合肌筋膜理論，筋膜具有力量傳遞的效果，當一邊收縮變緊時，另一邊就會被拉扯，循一定軌道互相牽制互相影響，就像列車鐵軌一般。

最符合這位個案狀況的就是肌筋膜列車裡面的前旋線(Spiral line)模型。可能右側前脛肌(Tiabialis ant.)太緊，繼而影響右側頭夾肌(Splenius m.)張力增加，間接限制了頭左轉的角度。

http://static.squarespace.com/

此旋線也會誘發膝蓋往內旋(詳細內容請參考Anatomy train一書，在此不多加贅述)，可直接與上述的脊骨力學相呼應。

    但這都是事後分析解釋，若你問我臨床上一開始怎麼知道要處理脛前肌改善頭部旋轉角度?? 老實說，我也不知道，很多時候你只能土法煉鋼仔細去找出所有可能影響的地方，再一個一個去測試。所以，我還要提供一個『平衡』的概念。當身體受到外來的刺激(包括姿勢不良、肌肉勞損、受傷…等)，可能會產生一連串的反射或代償試圖去平衡身體的狀況，當身體無法再平衡、無法再負荷的時候就會產生症狀，那無法再平衡的地方有可能位於症狀區域也有可能遠離症狀區域，你必須去找出來!!!

而這個個案也只是剛好放鬆脛前肌可以改善頸部功能罷了，變成一個臨床經驗，但卻不一定適用於下一個病人…。

文獻參考：1. TePoorten BA. The piriformis muscle. J Am Osteopath Assoc. 1969;69:150-160.

                    2. Anatomy Train 2nd Edition.

                    3. Podiatry Biomechanics

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主管的哀愁----腰痛、手痠、腳發涼 (PART 1--案例分享)

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作者：林晉熯 院長
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        做徒手脊椎治療久了，會發現，腰痠痛和頸部痠痛大多常會跟隨著發生。

示意圖http://www.painsolution.us/

    這次要分享的案例是約五月中旬找我尋求協助的58歲女性財務主管。主訴是右手痠、左側腰痠痛、右膝在彎曲時會有骨頭碰骨頭的摩擦異樣感，以及雙腳腳趾有冰凍感。

示意圖 http://imbuebody.com

    她告訴我說：「除了沉浸在工作之外，腰痛、手痠似乎沒間斷過，而且雙腳的腳趾有冰凍感，就連現在熱得要死的夏天，我都還穿著厚棉襪，就像是氣血不通的感覺似的…。去看過很多醫生，包括每星期開車到桃園八德去給中醫針灸、找復健科作頸腰椎牽引、神經內科、甚至身心內科…吃了抗憂鬱藥物…都沒有獲得改善…。尤其是在下班後要離開座位時發現，我的手和腰快感覺到不是自己的一樣。最近發現右腳膝蓋關節也有怪怪的摩擦感…」

過去的X光和MRI檢查發現腰椎第四五節有輕微退化。

X光檢查發現膝蓋沒有問題，而個案沒有作過頸部的光學檢查。

也做過全身健檢，包括抽血檢查過也沒有任何問題。

無心臟病、糖尿病、高血壓或任何特殊疾病的病史。

經過理學評估後發現:

1.      坐姿下，頸部往右轉+右側彎+後仰明顯誘發出右肩頸痛和手痠的症狀。

2.      雙側頸部周邊的肌肉張力較高，尤以右側斜方肌和斜角肌更明顯。

3.      坐姿下，頭向左轉時，明顯的角度較小(約45度)，有代償性肌肉收縮。

4.      站姿下，將腰轉的跟麻花繩一樣，腰部功能性動作都沒有症狀變化。

5.      在趴著的時候，在L4/5，L5/S1，T10/11，T4/5有明顯壓痛點。

6.      雙側臀大肌偏緊，尤以左側梨狀肌有明顯激痛點。

7.      薦椎偏右旋轉(Right on Right)。
8.      功能性長短腳，右短左長。

    主訴有雙腳冰凍感，但觸診時卻發現皮膚是溫熱的，與週遭皮膚溫度、顏色沒多大差別，雙腳也沒有靜脈曲張現象，抓捏雙側小腿肚也沒有壓痛感。所以暫時排除掉周邊血管循環問題(譬如DVT)。

因為這種感覺異常屬於不正常的神經症狀，再進一步檢測深層肌腱反射，發現…

DTR  Knee jerk R/L (++/+++)

         Triceps reflex R/L ­(++/++)

         Biceps reflex R/L (++/++)

         Brachioradialis R/L (++/++)

左側膝反射有明顯增加，其餘正常。

然而在膝關節作STTT檢測後，沒發現什麼異常。

綜合以上，發現…

1.      判斷雙腳趾冰凍感等異常感覺的問題來自胸椎。

2.      忙碌工作後的手痠來自頸椎問題的神經症狀。

3.      左腰痠痛的症狀可能來自於左側梨狀肌太緊和薦髂關節功能異常所致。

4.      膝蓋有摩擦感的問題當下還不知道…

於是開始處理當下所發現的問題…

1.      針對頸椎右側C5作動態關節鬆動術(MWM)，配合右轉+側彎+後仰的動作可改善肩頸痛的症狀。再幫頸部作脊骨調整和肌筋膜放鬆來舒緩肌肉的緊張。

2.      舒緩梨狀肌和調整薦髂關節後，右腰痛的症狀也隨之解除。

3.      對胸椎作治療性測試發現，壓T10時合併有悶痛感，對T10作鬆動術後讓患者的雙腳冰凍感有顯著性改善。

可是……患者的膝蓋摩擦感，以及頭左轉的旋轉角度不夠的問題還是沒解決…

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第一次的治療就這麼結束了…雖然不夠盡善盡美…但也是有解決八成的問題…

然而…這就是這個個案特殊的地方了…

    第二次治療時，也先依循第一次的治療方式先處理手痠腰痛的症狀。同時再更仔細的找尋所有可能的原因，包含身體所有的激痛點和肌肉關節緊繃處。

    發現…在坐姿下，壓迫右側小腿的前脛肌(tibialis ant.)，明顯改善了頭左轉的旋轉角度，在按摩前脛肌約5分鐘後，在起來活動一下竟發現，不只頸部旋轉角度增加了，右膝的摩擦感也消失了，整隻腳輕了許多。

示意圖http://www.livestrong.com/

    這位個案在治療三次後，病情可以說是好了大半，就去大陸開心出差去了，希望她的症狀穩定可以維持囉~~開心出差開心回家~~!!

    由以上治療過程就可以知道這個患者可以說是幾乎全身都有問題，但是偏偏臨床上這類的患者又很多，也常會發現腰椎背痛的患者常漸漸伴隨著肩頸也容易痠痛的現象…可以說是脊椎一連串代償的系統性問題，不僅會產生擾人的症狀，甚至有部分功能性動作異常，這都需要我們審慎視之…

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運動前後伸展好重要